放射科

一起了解一下缺血性脑卒中在影像上的变化~

脑卒中，俗称“中风”，是我国第一大死因。缺血性脑卒中（脑梗死）是最常见的卒中类型，占我国脑卒中的69.6%-70.8%。高死亡/残疾率突显早期诊断及治疗的重要性。针对急性缺血性脑卒中，常用的影像学检查包括颅脑CT平扫、多模式颅脑CT检查（灌注CTP）、常规MRI（T1WI、T2WI）、多模式MRI（包括弥散加权成像DWI、灌注加权成像PWI、水抑制成像、磁敏感加权成像SWI等）、颅脑血管检查（颈动脉超声、经颅多普勒、磁共振脑血管造影MRA、高分辨磁共振成像HRMRI、CT血管造影CTA和数字减影血管造影DSA等）。鉴于检查技术较多，今天我们先了解一下缺血性脑卒中CT平扫及MRI平扫改变。

影像学上缺血性脑卒中分为4期：

超急性期（6小时以内）：细胞毒性水肿，大体病理上无明显改变；此时CT及常规MRI检查为阴性，DWI呈明显高信号。

急性期（6-72小时）：神经元细胞坏死、脱髓鞘；血脑屏障破坏，血管源性水肿，病变占位效应明显。CT表现为低密度区，MRI表现T1WI低信号、T2WI高信号，DWI呈明显高信号。

亚急性期（72小时-10天）：水肿和占位效应开始消退；坏死组织开始吸收，吞噬细胞增多。CT表现为同时累及灰白质的楔形或三角形低密度区，低密度区范围与闭塞血管供血区相一致。

慢性期（10天以后）：坏死组织逐渐被液化和清除，最终只留下囊腔，软化灶形成，周围是胶质瘢痕；局部脑皮质萎缩。CT显示密度更低，MRI表现T1WI低信号、T2WI高信号，呈水样信号，水抑制序列呈低信号伴周围高信号（胶质瘢痕），DWI呈低信号。

接下来，跟着刘阿姨的病例，一起了解一下缺血性脑卒中病变在影像上的变化过程。

57岁刘阿姨，因“发现左侧肢体无力3.5小时”入院。入院当天颅脑CT平扫显示：右侧额顶颞岛叶可见大片稍低密度影，边界不清，相应脑回肿胀，皮髓质分界不清。影像诊断考虑右侧大脑半球早期大面积脑梗塞。

1天后复查颅脑CT平扫显示：原右侧额顶颞岛叶大片稍低密度影，现片示右额、颞、岛叶病变密度较前减低，边界较前清晰，余病变密度较前稍增高，相应脑回肿胀，皮髓质分界欠清。

4个月后复查颅脑CT显示：右侧额顶颞岛叶见大片低密度影，范围较前缩小，密度较前减低。

上述为缺血性脑卒中在颅脑CT平扫的表现；接下来我们再看看缺血性脑卒中在MRI平扫的表现。

刘阿姨患病1天后查颅脑MRI平扫显示：右侧额颞顶枕叶及基底节区见片状边缘模糊的异常信号影，T1WI呈等信号，T2WI为高信号，水抑制序列呈高信号，DWI弥散受限以皮质为著。

4个月后复查颅脑MRI显示： 右侧额颞顶枕叶及基底节区见片状边缘模糊的异常信号影，T1WI呈等信号，T2WI为高信号，水抑制序列呈高信号，DWI病灶内部呈低信号，周边可见局部条片状稍高信号，对比前片，范围较前缩小，DWI高信号较前降低。

通过这个病例，我们了解到缺血性脑梗死在24小时内，CT检查可无明显异常，或仅显示模糊的低密度区，这时候MRI可发挥独特优势。在梗死6小时之内，由于细胞毒性水肿，梗死灶即可在DWI序列呈现高信号。随后发生血管源性水肿、细胞死亡、髓鞘脱失、血脑屏障破坏，T1与T2驰豫时间延长，呈现T1WI低信号、T2WI高信号影。MRI图像具有高组织分辨力，能准确识别正常结构和病变的不同组织学类型，有利于进一步显示病变数量、范围及边界等情况。其次CT检查中颅底常常存在伪影干扰，小脑、脑干梗死在CT上诊断具有挑战性，而MRI对显示脑干、小脑的梗死更优于CT。

缺血性脑卒中影像学检查还有很多很多，今天所展示的颅脑CT平扫及MRI平扫是日常工作中最常用的检查，我们还可以针对血管情况进行血管造影（CT血管造影CTA或磁共振脑血管造影MRA），针对脑组织血流灌注情况进行灌注成像（CT灌注CTP或磁共振灌注加权成像PWI），针对脑血管壁情况进行高分辨磁共振成像。