肾内科

  饮食治疗是透析治疗的基础。合理、恰当的饮食对于维持营养状态，维持体内水、电解质平衡，以及保护残余肾功能有着至关重要的作用。患者应当如何安排自己的日常饮食呢？我们推荐的饮食原则是：蛋白质要吃够，能量及维生素不能少，注意避免水分摄入过多，预防高血压、高血钾、高血磷等各种并发症的出现。

一、血液透析和腹膜透析的区分

  血液透析是借助于血液透析机（俗称“人工肾”)，于体外替代人体肾的工作，排出体内毒素和过多的水分，纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡，减轻临床症状，维持生命的治疗过程。

  腹膜透析则是利用自身腹膜作为透析膜，通过腹膜透析管向腹腔灌注透析液，保留—段时间来进行膜两侧的物质及水分交换，然后再放出腹腔透析液，以清除体内代谢废物和过多水分，纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡。

二、透析患者蛋白质的摄入原则

  研究发现，血液透析可导致每天10～12克额外的蛋白质丢失，而腹膜透析因所使用的透析液量更大、液体交换时间更长，导致的额外蛋白质丢失可能更多。由于透析患者蛋白质分解增多以及透析液交换造成蛋白质丢失，如果患者不能摄入足够的蛋白质和能量，就会导致营养不良的发生。

  人体有8种必需氨基酸不能在体内合成，必须由食物供给。根据必需氨基酸的量可将食物中的蛋白质分为以下两类。

  —类是优质蛋白质，所含的必需氨基酸的量和比例与人体蛋白质较为接近，人体对这类蛋白质的利用率高，产生的代谢废物较少。含优质蛋白质的食物有鸡蛋、牛奶、牛肉、家禽、鱼等。

  另一类是非优质蛋白质，含必需氨基酸的种类不齐全，比例也不合理，整体利用率低，并且增加肾血流的负担，如谷类、各种蔬菜和豆类等植物蛋白质。这类蛋白质的摄入量不宜过多。

  以理想体重为参照，维持性血液透析患者的推荐蛋白质摄入量为1.2克/（千克·天），维持性腹膜透析患者的推荐蛋白质摄入量为1.2～1.3克/（千克·天）。优质蛋白质应占摄入蛋白质总量的50％。可同时补充复方a酮酸制剂0.075～0.120 克/（千克·天）。常见食物的蛋白质含量见表 1。

 表 1  常见食物的蛋白质含量

三、透析患者能量供应原则

  透析患者每天最适宜的能量供应（按体重）为147千焦／千克。60 岁以上、活动量较小、营养状况良好的患者，可减少至126千焦／千克。维持性透析开始后，患者需摄入足够能量，以增加干体重，从而改善机体营养不良状态。能量主要来自于米、面和脂肪，脂肪提供的能量是糖类和蛋白质的2倍多。应以复合碳水化合物为主的糖类和植物油为主的不饱和脂肪酸构成能量的主要来源，糖类和脂类最好写与富含蛋白质的食物—起摄入。

四、透析患者维生素补充原则

  透析患者应避免过多摄入脂溶性的维生素A、维生素E、维生素K, 过多摄入会在体内蓄积。但是，由于限制进食、肾功能受损导致代谢改变及维持性血液透析，患者也可发生多种维生素和矿物质缺乏，特别是水溶性的B族维生素和维生素C。此时可通过食用新鲜蔬菜、水果来补充，也可以口服维生素Bl、维生素B2、维生素B6、维生素C及叶酸。

  进行一段时间的血液透析后，许多患者尿量会逐渐减少，最后出现无尿（每天尿量少于100毫升）。这时要严格限制患者的水摄入量，否则在两次透析间期，患者体重会过度增加，迫使透析脱水量加大，血容量会忽高忽低波动，增加心血管病发生的风险，并增加内瘘闭塞的风险。

  当患者未出现水肿或高血压，且每天尿量多于1500毫升时，饮水量基本不限，只要透析间期患者体重增加不超过干体重（既无水潴留也无脱水的体重）的5%即可。例如，50千克体重的患者透析间期体重的增加应少于50×5%=2.5千克。维持性透析患者的饮水量应为前一天尿量加上500～800毫升不显性失水之和。

  不可忽视食物的含水量，应注意水分的来源。除了水果、饮料外， 其他食物的含水量也不应忽视。常见食物的含水量见表 2。

表 2  常见食物的含水量

  精打细算减水量：①奶酪（固态）＞酸奶（半固态）＞牛奶（液态）；②馒头、烙饼＞面条，③炒面＞汤面。

  水分控制小技巧：①稀饭、水果、罐头制品等食物含有大量水分，不可吃太多；②吃太咸会导致水分滞留体内，应避免含钠高的食物；④尽量不要吃外面餐馆的东西，必要时可要求口味淡一些，尽量不要放味精等；⑤尿少的患者尽量不要吃粥、喝汤。

  控水妙招：将一天可饮用的水量平均分配，用带有刻度的容器装好或将部分水混合柠檬汁结成冰块，口渴时含在口中，让冰块慢慢融化。稍微口渴时， 可用棉棒润湿嘴唇或漱口，十分口渴时再小口喝水。

五、透析患者限钾饮食原则 

  饮食中钾的供给量依尿量和血钾水平而定。有尿即排钾，尿量超过500毫升时稍限钾；无尿血液透析患者每天的供钾量低于2克；无尿腹膜透析患者每天的供钾量为3～4克。

  食物中的钾多集中于谷皮、果皮和肉质中，且钾易溶于水，浓菜汤、果汁、肉汤中均含有相当多的钾，所以可用下列方法减少钾的摄入量。

  1.蔬菜  用开水烫过后捞起，再以少量油炒或油拌。避免食用菜汤及生菜。

  2.水果  避免食用高钾水果，如猕猴桃、哈密瓜、草莓、枣、香蕉等。避免饮用果汁。

  3.肉类  勿食用浓缩汤及肉汁拌饭。

  4 饮料  避免饮用咖啡、茶、运动饮料等。白开水及矿泉水是最好的选择。

  5.调味品  勿使用以含钾盐代替钠的低钠盐、健康美味盐及无盐酱油等。

  6.其他坚果类、巧克力、番茄酱、干燥水果干及药膳汤等均含高钾，应避免食用。

  常见的低钾食物见表 3。

表 3  常见的低钾食物

* 100 克食物中钾含量低于 100 亳克

六、透析患者限钠饮食原则

  患者少尿和无尿，伴有水肿、高血压或充血性心脏病时，需配合限钠饮食。

限钠饮食应避免加工类食品，如腌腊制品、罐头食品等，并谨慎使用酱油、乌醋、味精、鸡精、辣椒酱、豆瓣酱等调料，限用低钠盐及无盐酱油。可利用白糖、白醋、酒、花椒、五香、八角、柠檬汁、香菜、葱、姜、蒜等调味品，增加食物的可口性。但同时也要避免过多限制钠的摄取，以防低钠血症发生。常用食物的含钠量见表 4。

表 4  常用食物的含钠量

七、透析患者限磷饮食原则

  慢性肾衰竭患者易产生高磷血症。治疗慢性肾衰竭继发性甲状旁腺功能亢进的关键在于控制磷的代谢，其中重要的—环是积极限制饮食中的含磷量。常见的高磷食物见表 5。

表 5  常见的高磷食物

  常见的低磷食物（每100克食物含磷量低于50毫克）：苹果、雪梨、芒果、凉粉、色拉油、葡萄酒、蜂蜜、海参、草鱼、鸡蛋白、河虾、大黄鱼、长茄子、西红柿、柿子椒、冬瓜、葫子、胡萝卜、地瓜粉、木耳、藕粉、小豆粥、粉丝等。

  每天磷的摄取量应低于800毫克。常见食物的磷含量见表 6。

表 6    常见食物的磷含量

  烹调降磷小技巧：①为减少食物中的含磷量，食用鱼、肉、土豆等都应先水煮弃汤后再进—步烹调；②捞米饭。

  目前常用的降磷药物有氢氧化铝、碳酸钙、乳酸钙。服用这些药物时要捣碎，然后与食物一起吃，才有较好的降磷作用。

八、无尿患者血液透析期间的自我管理

  少尿或无尿的患者，在血液透析期间，为了防止出现急性心力衰竭、高钾血症等危及患者生命情况，必须做好严格的自我管理。

  1.严格控制含钾高的食物  血浆中钾高子含量变化范围很小(3.5～5.5毫摩／升），肾是维持钾离子代谢平衡的主要器官。如果肾功能正常，即使在不摄入钾时，每天仍有1克钾随尿液排出体外；但是少尿或无尿的患者，钾离子排泄障碍，极易出现高钾血症。当血钾含量超过5.5毫摩／升时可出现心率减慢、心律失常，甚至发生心搏骤停。因此，要严格限制摄入含钾高的食物。

  2.严格控制水的摄入  无尿的患者如果摄入过多的水分，又不能排出，过多的水进入血管，使血液循环的容量增多，出现心脏容量负荷过重，导致高血压及急性肺水肿，严重者可危及生命。因此，患者在食用水、稀饭、菜汤时，都要严格控制。控制的标准一般是在两次血液透析之间，患者的干体重波动小于5% 。

九、食谱举例

  患者，男，54岁，身高175厘米每周三次血液透析。患者的理想体重为70千克。

  一天膳食营养安排：总能量按126～147千焦/（千克·天），全天摄入量为 8820～10290千焦，蛋白质按1.0克／（千克·天），全日为70克，其中优质蛋白占50%以上；钠1500～2000毫克／天，钾2000毫克／天。

  —天食谱举例如下。

  早餐：牛奶 200毫升，煮鸡蛋l个，开花馒头50克。

  午餐：红烧鸡块120克，白菜150克，米饭100克。

  加餐：橘子1个。

  晚餐：瘦肉丝50克，炒胡萝卜丝100克，醋烹豆芽菜150克，花卷100克，大米粥20克。

  全天烹调用盐4克，油40克，食用糖50克。

  营养分析：全天蛋白质76克，能量8937.6千焦，钠1854.4毫克，钾2008毫克。

  腹膜透析患者治疗膳食的蛋白质需要量略高，钠、钾摄入量可稍放宽。