心血管内科二区/心血管重症监护室(CCU)

78岁的老叶患有慢性心力衰竭多年，头晕、气促症状已是“家常便饭”。十余年前就曾因“心动过缓”导致反复头晕、晕厥行心脏永久起搏器植入术，患者长期规律服用药物，先前尚能部分控制症状发作；但近1个月来，老叶的症状随着泌尿道感染的症状加重，心衰症状也愈发加重，低血压休克，心脏会“跳”，但根本“无力”“跳”，生活质量严重降低。于是，患者来到南海区人民医院心脏医学中心二区住院治疗，张彤主任医生针对患者情况，开始了逐步的检查和调整用药方案。

心力衰竭（简称“心衰”）是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段。心脏就像一个“水泵”，不停地通过动脉把血液输送到全身，同时接受静脉从周围组织脏器输送回心脏的血液。心脏泵血功能衰退，输出血量不能满足身体代谢需要（射血功能下降）；器官和组织中的血液也不能顺利回流到心脏，导致身体其他组织淤血肿胀，可能出现呼吸困难、乏力、水肿等心衰表现。根据心脏射血能力（左心室射血分数，LVEF）的不同，可分为射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数保留的心衰（HFpEF）和射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）。根据心衰发生的时间、速度，分为慢性心衰和急性心衰。

完善相关的检查后发现，老叶的心电图提示心室起搏心率，但左、右心室收缩已经失去了同步性。超声心动图发现患者的左心房、左心室扩大、且收缩功能减弱，左心室射血分数仅为33%（正常情况下不应低于50%-55%），这意味着患者心脏的收缩能力已严重受损。

老叶心脏收缩功能的下降已经导致严重低血压，甚至不能脱离血管活性药物的地步。即使能用升压药维持血压，但药物副作用增加的风险让老叶的病情仍然反复。

综合上述情况，心血管内科二区张彤副主任医师分析认为，患者低血压是由于心脏收缩功能差，心脏收缩不协调导致的心输出量降低引起的，加上患者既往已安装有带有起搏功能的起搏器，于是决定为患者的起搏器“升级”：心脏再同步复律除颤器（CRT-D）。

CRT-D是一种特殊的心脏起搏装置（三腔起搏器），适用于左心室射血分数小于35%、心电图QRS间期≥150毫秒伴完全性左束支传导阻滞的心功能不全患者。它可以改善心脏收缩功能状态，并且在一定程度上减少患者的住院率和死亡率。本例患者无法耐受传统抗心力衰竭药物，且症状仍然进行性加重；因此符合植入CRT-D的指征。

CRT-D如同常规的心脏起搏器，分为脉冲发生器和导线这两大部分（如下图所示）。脉冲发生器相当于整个起博系统的“大脑”和“电池”，负责感知起搏信息和发放电刺激，它体积小巧，被放至于锁骨下方的皮下组织中，手术切口小。由脉冲发生器发出3支电极，通过静脉系统被牢牢固定在心脏内部，其末端分别位于右心房、右心室和左心室（冠状窦）。

在CRT-D系统中，左心室电极发挥着至关重要的作用；该患者存在左、右心室收缩严重不同步的现象，而通过左心室电极的刺激、可以使双侧心室重新恢复相对同步的收缩运动，这是CRT-D发挥治疗作用的重要原理。除此以外，位于患者右心室内的电极除了起搏作用，还可以发挥“除颤”功能，当患者出现致命性的恶性心律失常时，位于右心室的除颤电极则可以发挥抗室性心动过速、以及除颤的功能，从而大大降低了患者的猝死风险。

 通过“升级”原来的起搏器，老叶的心功能明显好转，心脏射血分数又原本的33%恢复到了正常人水平的63%！老叶的生活质量也得到了明显改善，现在走路也基本不再气促。

在植入CRT-D后，患者需要定期到医院进行随访，并进行心脏起搏器程控检查，以了解CRT-D的工作状态、剩余电量等重要信息，同时医师也可以根据患者的实际情况，随时调整系统的工作参数，以最大程度地优化其工作效率，使患者心功能得到改善，提高心衰病人的生活质量。