心脏医学中心二区

近日，华南理工大学附属第六医院（佛山市南海区人民医院）张彤教授团队成功应用美敦力Evolut PRO TAVR系统，为一名横位心、锐角弓的功能性二叶瓣AS患者成功完成手术。该患者面临多重心脏挑战，其中包括功能型二叶瓣、主动脉瓣钙化伴有大量反流、瓣环平面角度60°横位心、主动脉弓牛角畸形等复杂情况。主动脉瓣钙化则使原生瓣膜变硬，影响血液流动，并导致大量反流；功能型二叶瓣增加了心脏负荷并引发其他并发症，不对称的解剖结构也对人工生物瓣的选型及释放操作提出挑战；瓣环平面角度为60°，呈现横位心，可能导致主动脉根部和瓣膜植入位置的同轴性不佳，会影响瓣膜的准确定位和释放，需要特别注意以避免血管损伤或夹层。主动脉弓牛角畸形则表现为主动脉弓形态异常，这种解剖结构的异常增加了手术及介入治疗的复杂性。因此，综合这些病理特征，该患者的治疗方案更要个性化，并需要多学科团队的协作来制定和实施，以尽量减少手术风险和术后并发症。

面对复杂且棘手的病例，团队在术前进行了详尽的讨论，制定了周密的手术方案。在实际操作中，利用美敦力Evolut PRO瓣膜标准化植入操作方式，顺利成功为患者完成手术，术后即刻导管跨瓣压差0mmHg，患者身体状况得到了显著改善。

超声提示

彩色多普勒心脏超声检查所见：主动脉瓣增厚，回声增强，瓣叶结构显示不清，瓣膜粘连，开放受限，二维测得开放面积约0.8cm²，彩色多普勒可探及收缩期瓣口流束变窄，最高流速 419cm/s，PG=29mmHg，mPG=16mmHg，关闭欠佳，彩色多普勒可探及舒张期轻度返流。

超声诊断：主动脉瓣钙化并狭窄（重度）；主动脉瓣返流（轻度）；室间隔基底段稍厚；未除外左室流出道狭窄（轻度）；二尖瓣返流（轻度）。

CT分析

主动脉根部径线：

三叶式主动脉瓣，瓣叶增厚伴钙化，LC与RC间可能存在粘连与纤维化，LC与NC间可能存在少量粘连；钙化积分778mm³：

环上测量：

窦部与冠脉情况：

瓣环平面角度60°，横位心：

术中视图：

植入视图

主动脉弓牛角畸形：

外周血管：腹主动脉至两侧髂总动脉瘤样膨大；右股动脉分叉位于股骨头下1/3水平。

瓣环选型和测径：

手术策略

球囊预扩：20mm球囊；

瓣膜：Evolut PRO 29mm；

后扩球囊(若需)：22mm；

植入深度：虚拟瓣环下3-5mm。

手术过程

TAVR术前左右冠脉造影：

术前主动脉根部造影见大量反流：

直头导丝跨瓣后交换Lunderquist导丝：

按术前团队讨论方案，利用20mm球囊预扩，球囊展开状态未见腰征，有轻度反流：

利用Evolut PRO TAVR系统标准化植入流程，为实现该系统独有的 Commisurral Alignment技术，递送系统冲水口朝3点钟方向进入患者体内，LAO体位下在降主动脉及升主动脉处 Hatmarker均位于大弯侧。面对该牛角弓、横位心患者，Evolut PRO递送系统表现出优秀的通过性，无需snare牵拉，系统柔顺过弓并顺利跨过主动脉瓣：

在3 Cusp Coplanar View视角下，Hatmarker朝向屏幕左侧，验证Commissural Alignment无误。Markband对准猪尾导管中部开始预释放：

将经过预释放的瓣膜底缘，调整至略深于猪尾导管最底部的位置，继续释放瓣膜：

缓慢地将瓣膜释放至流入端开花锚定，再快速释放至最大不可回收位点，此时瓣膜释放出80%，已经完全开始工作。Evolut PRO瓣膜在释放过程中始终保持稳定，未发生任何移位：

分别在右窦居中位及左冠切线位造影，造影评估见血流动力学表现佳，无瓣周漏，植入深度满意，冠脉显影清晰，团队遂决定将瓣膜完全释放：

缓慢轻转递送系统上的手柄继续释放瓣膜，直至可在透视机屏幕上见到瓣膜完全从胶囊里脱出：

术后造影见瓣膜植入深度完美、同轴性佳，冠脉显影清晰且通路保留，血流动力学表现佳，无瓣周漏：

即刻导管测得跨瓣压差0mmHg：

术后入路检查未见损伤，闭合外周入路，手术圆满结束。

术后总结

功能性二叶式主动脉瓣狭窄患者解剖结构比较特殊，因其不规则性给临床开展TAVR手术带来许多困难，例如瓣膜扩张不充分或非圆形扩张，对术后血流动力学以及远期瓣膜耐久性造成影响等，也对瓣膜精准定位和释放提出了更高的要求，手术难度增加。

在术后采访中张彤教授提到，本例手术患者除功能型二叶瓣外，还伴有横位心、锐角弓、冠脉风险等多重挑战，这对于瓣膜选型、手术过程把控以及瓣膜顺应性和密封性提出了严峻挑战。经多学科医疗团队综合评估，考虑到多重手术挑战及风险，最终决定选用美敦力Evolut PRO瓣膜。该瓣膜瓣架的特点是支撑力适中、刚柔并济，术中避免了与坚硬的钙化结构对抗，顺应Type 1型二叶瓣不对称的解剖结构，先适应贴合结构再缓慢向外扩张，在该二叶瓣病例中展现出极佳的顺应性及支撑力平衡的特点，表现出“纹丝不漏”的优越性能；同时，该瓣膜系统独有的Commissural Alignment技术则进一步降低了冠脉风险，确保TAVR术后该患者的冠脉再介入通路得以保留；Evolut PRO瓣膜经典的环上瓣设计，则为这一类自体瓣环呈椭圆形的患者带来了更大的有效瓣口面积、更低的跨瓣压差，最大程度上提高了人工生物瓣的耐久性；另外，Evolut PRO瓣膜系统标准化的植入流程，术中瓣膜释放过程中始终保持“一比一”响应，表现出稳定、可控、精准的特点，在面对二叶瓣的患者时，也能协助术者精确掌控最佳释放位置，大大提高手术安全性和成功率。

此次手术的成功不仅彰显了华南理工大学附属第六医院在瓣膜介入治疗领域的卓越实力，更充分展示了团队无畏挑战、勇攀高峰的精神。张彤教授指出，随着经导管主动脉瓣置换术（TAVR）技术研究的不断深入，更多的主动脉瓣膜狭窄患者更倾向于选择使用微创的手段解决病痛，且手术适应症范围也在不断扩大。未来，团队将继续探索和创新，为广大患者的健康保驾护航，推动地区心脏疾病治疗迈向新的高度。

专家简介

张彤

华南理工大学附属第六医院（佛山市南海区人民医院）

副主任医师，医学博士，心血管内科二区行政主任。广东省心脏起搏与电生理学会委员，广东省医学会胸痛学组委员，黑龙江省心脏起搏与电生理学会委员。曾在日本丰桥心脏中心学习冠心病及电生理介入治疗，擅长冠心病介入手术、心律失常射频消融术、永久起搏器植入术、先天性心脏病的介入治疗。作为独立术者开展如下介入诊疗：IVUS，FFR，血管内镜操作，左主干以及冠心病CTO病变的介入治疗，钙化病变旋磨治疗；His起搏，左束支起搏，ICD、CRT植入；室上速、房性以及室性心律失常的射频消融，肥厚型梗阻性心肌病的化学消融，Marshall静脉的化学消融术，左心耳封堵术、先心病及外周血管病变的治疗、主动脉夹层介入治疗以及TAVR手术。主持完成黑龙江省教育厅、卫计委、中医药管理局课题各一项。以第一作者发表SCI论文4篇，核心期刊论文5篇。获黑龙江省卫计委及哈尔滨医科大学医疗新技术奖2项。

何伟民

华南理工大学附属第六医院（佛山市南海区人民医院）

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心血管内科副主任医师，在读博士，内科三支部（心内科支部）党委副书记，内科专业基地教学主任，广东省医师协会心脏重症医师分会委员，大湾区心脏协会结构性心脏病分会委员，广东省中西医结合学会冠心病专业委员会委员，广东省医学教育协会心脏内科学专业委员会委员，广东省老龄产业协会心血管康复专业委员会常委，广东省精准医学应用学会心脏康复分会委员，南海区心血管内科医疗质量控制中心秘书。获2018年南海区“最美南海医家人”称号。擅长冠心病、各种心律失常、心力衰竭、瓣膜疾病、高血压等多种心血管疾病的诊治。熟练掌握冠心病支架植入、血管内超声、钙化病变旋磨治疗、左心耳封堵、经皮主动脉瓣置换（TAVR）等介入治疗操作。主持和参与多个省市级科研立项，获南海区科技进步二等奖，在国内外杂志发表论文多篇。