内分泌科

从发现至今的百年历程中，胰岛素的种类及给药技术不断更新迭代，但胰岛素注射引起的皮下脂肪增生仍较普遍。2型糖尿病患者皮下脂肪增生的发生率在 38%-59%之间；1 型糖尿病患者胰岛素应用 6-8 年，皮下脂肪增生发生率在 40.5%-69.8%之间。一旦发生皮下脂肪增生，不但会增加胰岛素用量，还会加剧血糖波动，加大血糖控制难度，导致医疗费用增加。接下来我们一起来了解胰岛素相关皮下脂肪增生。

什么是胰岛素注射相关皮下脂肪增生？

胰岛素注射相关皮下脂肪增生是指与胰岛素注射有关的局部注射部位的不良反应，表现为该区域的皮下脂肪组织增生、增厚、由软变硬或出现质地较韧的肿胀。

皮下脂肪增生的临床表现与危害

1.皮下脂肪增生的临床表现

胰岛素注射部位的皮肤增厚、由软变韧、橡皮样肿胀，偶见暗褐色色素沉着；压之无痛，增生部位缺乏正常组织的柔软性，肿胀部位可活动但不能挤压到一处；较大范围的皮下脂肪增生可出现“V”形凹陷征。

2.皮下脂肪增生的危害

（1）影响胰岛素吸收：研究显示，皮下脂肪增生使0~4 h胰岛素曲线下面积及葡萄糖输注率曲线下面积明显降低，提示胰岛素皮下吸收减少，降糖作用减弱，导致餐后血糖显著升高。

（2）增加血糖控制难度：由于注射到皮下增生部位的胰岛素释放缓慢且释放速度难以预测，发生血糖波动的频率较无增生者增加 7~13倍。因此出现皮下脂肪增生的糖尿病患者，血糖波动性更大，血糖控制更加困难，酮症酸中毒及大血管、微血管并发症发生风险增加。

（3）增加医疗费用：由于注射在脂肪增生部位的胰岛素吸收减少、降糖作用减弱，每天应用胰岛素的剂量相应增加，导致出现难以解释的高血糖或低血糖事件，进而增加了血糖监测频率及就诊次数，使整体医疗支出大幅度提高。

3.皮下脂肪增生的临床诊断及分型

（1）视诊：皮下脂肪增生表现为皮肤凸起或丘状，无皮肤颜色改变及毛发分布变化，可见一块有光泽或色素过度沉着区域或脱毛区域。

（2）触诊：表现为正常柔软有弹性的皮下组织变成质韧、橡皮状或缺乏弹性的组织，该异常区域的边缘清晰并且很容易感受到组织的分界，是周围软组织中突然出现的“抬高处”。

（3）分型根据视诊和触诊的大小及是否凸起，可将皮下脂肪增生分为3种类型：

第一类，突出型，皮下脂肪增生导致皮肤凸起，能够明显看到和触摸到；

第二类，中间型，皮肤未凸起，不易看到或触摸到；

第三类，扁平型，皮肤未凸起，无法看到或触摸到，需要通过超声检查来诊断。

（4）超声诊断：多项研究证实了超声检查在诊断胰岛素注射相关皮下脂肪增生中的重要价值。超声检查比临床视诊、触诊能发现数量更多、范围更大的皮下脂肪增生。

皮下脂肪增生产生的原因有哪些

1、不规范轮换或未更改注射部位

没有正确轮换注射部位是皮下脂肪增生发生的独立危险因素，有关皮下脂肪增生的研究发现，未进行正确注射部位轮换的患者，皮下脂肪增生发生率更高。临床上发现，糖友们注射胰岛素部位经常是脐周3横指一圈的位置。很多糖友不知道每次注射要轮换注射部位，总是反复在同一部位注射胰岛素，导致该部位皮下脂肪增生，产生硬结。

2、针头的重复使用

重复使用注射针头增加皮下脂肪增生风险，临床上发现很多糖友重复使用针头，主要是因为考虑针头的价格，用完一次总是舍不得丢弃，觉得只要针头没有肉眼所见的损坏就没事，所以总是喜欢重复使用，更离谱的是有的糖友一个针头打完一支胰岛素！

重复使用针头的危害：

（1）注射剂量不准：重复使用后，针头中残留的药液，由于热胀冷缩的原因，导致胰岛素注射剂量的不准确。

（2）注射疼痛注射针头重复使用，会造成针尖钝化，切面受损，针头表面的润滑层磨损，增加疼痛，影响患者的依从性。

（3）针头堵塞重复使用后，使针头内药液残留的胰岛素形成结晶，导致针头堵塞妨碍注射。

（4）注射部位感染重复使用针头，空气中和针尖上的细菌可通过针管进入笔芯，既污染了药液，也增加了局部感染的风险。

（5）皮下脂肪增生一些患者为节约成本和方便选择重复使用针头，研究发现针头重复使用的次数越多，发生皮下脂肪增生的风险率越高。

3、针头的长度

有研究发现，针头越长，皮下脂肪增生发生率越高。使用8 mm针头时发生率为 62.9%，使用 4 mm 针头时发生率仅为 47.4%。

4、同一部位注射范围及每日注射频次

在较为局限的范围内反复注射胰岛素更容易诱发脂肪增生。国外有研究发现，每日注射 4 次胰岛素的患者中有 54.1% 出现皮下脂肪增生，明显高于每日注射1次的患者（36.7%）。

5、胰岛素种类及使用时间

在同等注射频次下，生物合成人胰岛素发生皮下脂肪增生的风险较速效胰岛素类似物高3.2倍。患者使用胰岛素的时间越长（≤5 年、6~10 年、11~15 年、16~20 年），皮下脂肪增生发生率越高（12.1%、40.7%、77.2%、84.8%）。

脂肪增生的预防措施有哪些

1、三级预防理念

（1）对于尚未发生皮下脂肪增生的糖友，要合理启动胰岛素治疗、选择合适的胰岛素种类、动态评估是否需要继续注射胰岛素、进行正确的注射技术培训（包括注射部位轮换及避免针头的重复使用）

（2）对已发生皮下脂肪增生的糖友，医护人员要定期对注射部位进行检查，并增加检查频次，教会患者进行自我检查， 避免注射到增生部位，并正确轮换注射部位，避免胰岛素剂量增多；

（3）当胰岛素注射由皮下脂肪增生区域转移至正常非增生区域时，注意根据血糖监测结果调整胰岛素剂量，尽量避免血糖波动、降低相关并发症的发生风险。

2、胰岛素注射技术培训

预防皮下脂肪增生的核心及关键是对医、护、患三方的胰岛素注射技术的培训。下图为胰岛素笔的规范注射标准9步骤：

培训内容重点强调：

（1）知识：皮下脂肪增生概念、危害、影响因素

（2）信念：心理调节，对皮下脂肪增生的重视。

（3）行为：注射部位的轮换、一次性使用注射针头、自我检查方法、及时停止皮下脂肪增生区域的注射、定期医院筛查.

3、正确、规律性轮换注射部位

一项研究对门诊胰岛素治疗患者的注射技术进行评估，发现将近2/3的患者发生皮下脂肪增生，其中98%存在不轮换注射部位或者轮换方法不正确的情况；

注射部位的轮换包括不同注射部位间的轮换（大轮换）和同一注射部位内的区域轮换（小轮换）。轮换部位有腹部、上臂、大腿及臀部。

大轮换

将每个区域轮换的注射部位分成4个象限（腹部）或2个象限（大腿、臀部和手臂），1个象限使用1周，然后在下周以顺时针或逆时针方式移动到另一个象限；或者是1次1个象限，每次都替换。每次注射后，最好能在人体图上记录下所注射的部位、日期。不同注射部位之间的轮换，可从腹部、上臂、大腿、臀部依次轮换，每日多次注射时，遵守“每天同一时间，注射同一部位；每天不同时间，注射不同部位”，或左右轮换。

小轮换

要求在同一部位内，每次注射点与上一次注射点的距离至少间隔1厘米（大约成人一指宽），顺时针或逆时针注射，避免一个月内重复使用同一个注射点

4、避免重复使用针头

推荐一次性使用胰岛素注射针头，遵循一次性医疗耗材的使用和管理规范。

5、停止在皮下脂肪增生部位注射胰岛素

停止在皮下脂肪增生部位注射胰岛素可减少皮下脂肪增生对血糖控制和局部组织产生的不良影响。皮下脂肪增生一般会在停止胰岛素注射后逐渐消退，需经过检查后明确皮下脂肪增生是否消退，增生的脂肪组织消退所需的时间因人而异。

皮下脂肪增生的治疗

由于皮下脂肪增生的病理生理机制尚不明确，目前仍缺乏有效的治疗方法，主要以提高注射技术为主，一般无需特殊治疗，注射相关的皮下脂肪增生在停止注射胰岛素后可逐渐消退。中医、中药和理疗可能有助于改善皮下脂肪增生，但目前临床经验不足，缺乏强有力的循证证据。对于特别影响美观的皮下脂肪增生，可根据患者意愿，酌情考虑手术治疗。

最后，希望广大注射胰岛素控糖的糖友们能规范注射胰岛素，远离胰岛素注射相关脂肪增生。

参考资料：①胰岛素注射相关皮下脂肪增生防治中国专家共识 [J].中华糖尿病杂志,2021,13(12):1115-1122.

②中国糖尿病药物注射技术指南（2016年版）[J] .中华糖尿病杂志, 2017, 09(2): 79-105. 

撰稿人：卢少君

审核人：柯伟玲